州市政策

延边州人民政府办公室

关于印发延边州城镇职工基本医疗保险

州级统筹实施方案（试行）的通知

延州政办发〔2010〕6号

各县（市）人民政府，州政府各委办局：

《延边州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施方案（试行）》已经2010年州政府十三届三十四次常务会议审议通过，现予以印发，请认真贯彻执行。

延边州人民政府办公室

2010年12月20日

延边州城镇职工基本医疗保险

州级统筹实施方案（试行）

根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知〉〉（国发〔2009〕12号）、《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》（吉政办发〔2009〕81号）等文件精神，结合我州实际，制定本方案。

一、指导思想、基本原则和任务目标

（一）指导思想。

全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，深化医疗保障体制改革，将城镇职工基本医疗保险由县（市）统筹提高到州级统筹，增强医保基金的共济互助能力，体现医疗保险的社会公平性，健全运行机制，提高保障水平和运行质量，促进我州城镇职工基本医疗保险制度的可持续发展。

（二）基本原则。

1.坚持州级统筹、分级管理、定额调剂的原则。

2.坚持统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇标准、统一管理方式、统一社会保障卡的原则。

（三）目标任务。

建立全州统一的城镇基本医疗保险体系，增强医保基金互助共济和抗风险能力，增强医疗保险制度的公平性。

二、统筹项目与范围

（一）统筹项目。

州级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险。

（二）统筹范围。

我州行政区域内所有用人单位，包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员和退休人员、各类灵活就业人员。

三、缴费标准

（一）基本医疗保险。

1.缴费基数。用人单位以上年度全州在岗职工平均工资额乘以本单位在职职工人数为缴费基数（具体过渡办法另行发文）。职工个人以上年度本人月平均工资收入为缴费基数，月缴费基数低于上年度全州在岗职工月平均工资60%的、按60%确定缴费基数；高于上年度全州在岗职工月平均工资300%的,按300%确定缴费基数。月工资收入无法确定的,以上年度全州在岗职工月平均工资为缴费基数。

2.缴费费率。参加城镇职工基本医疗保险统账结合模式的，单位缴费费率为6%,职工个人缴费费率为2%。

3.参加单建统筹的单位和灵活就业人员缴费。参加单建统筹的单位和灵活就业人员缴纳基本医疗保险费，以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数、缴费费率为缴费基数的4.2%，不建个人账户。州级统筹实施前，已参保的灵活就业人员原则上应按统筹方案的规定参保缴费、享受待遇，过渡衔接确有困难的，按原政策执行。

4.缴费年限。城镇职工达到国家规定退休年龄、办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限为男满30年（含视同缴费年限），女满25年（含视同缴费年限）。其中，2001年5月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。2001年5月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。参保人实际累计缴费年限不满15年的，按退休前一年的缴费标准一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

（二）大额补充医疗保险。

大额补充医疗保险按每人每年72元缴费。

四、待遇标准

（一）医疗服务待遇。

城镇职工基本医疗保险重点保障参保人员住院和门诊大病医疗，积极探索将门诊慢性病纳入统筹基金支付范围。城镇职工基本医疗保险服务范围和标准按照全省统一的基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围和支付标准》（简称“三个目录”）执行。

（二）费用支付标准。

基本医疔保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定待遇支付标准„

个人账户划入办法：单位参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；单位缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户，退休人员的个人账户从征收的基金中按比例切入。具体划入标准为：45周岁（含45周岁）以下职工按个人缴费基数的2.5%（含个人缴费的2%）划入;46周岁以上、未到法定退休年龄的职工按个人缴费基数的3%（含个人缴纳的2%）划入；退休人员按上年度本人退休费的3.2%划入；建国前参加工作的退休人员按上年度本人退休费的4%划入。

（三）个人账户支付范围。

个人账户资金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除医疗保险关系转移或死亡等原因外，个人账户资金不得提取。其支付范围为：

1.参保人员在定点零售药店购买药品的费用：

2.参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用和应由个人支付的住院医疗费用；

3.符合政策规定的其他费用。

（四）统筹基金支付范围。

1.住院医疗费用中按规定应由统筹基金支付的医疗费用；

2.因患特殊疾病需长期进行门诊治疗，并经当地经办机构确认所发生的门诊医疗费用。特殊疾病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、结核病、精神分裂症、糖尿病（合并心、脑、肾、眼底等多器官损伤及胰岛素治疗的糖尿病）、冠脉支架术后、脑梗死或脑出血（合并肢体功能障碍需恢复的脑梗死或脑出血）、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎10种；

3.门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；

4.因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用；

5.其他符合基本医疗保险规定的医疗费用。

医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的特殊疾病门诊、州外就医等申请进行审核（具体审核办法由州人力资源和社会保障行政部门另行制定）。

（五）统筹基金支付标准。

1.起付标准

一级医院（含社区、乡镇卫生院）200元，二级医院400元，三级医院800元。

门诊特殊疾病起付标准按照三级医院的标准执行，门诊特殊疾病参保年度内只计算一次起付标准。参保人员转外住院治疗，起付标准按照州内三级医院的标准执行。异地居住人员就医起付标准按照当地医疗机构级别执行。

2.最髙支付限额

统筹基金年度最高支付限额全州统一为每人每年6万元。州级统筹采取统一标准、逐步过渡的方式，启动实施时州直、延吉市最高支付限额暂定为6万元，其他县（市）最高支付限额暂定为4万元。

3.统筹基金支付比例

参保人员住院（包括门诊特殊疾病）期间发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的，釆取费用分段、按医疗机构等级确定支付比例。支付比例如下:

统筹基金支付比例（%）

其中乙类药品医疗费用和部分支付费用的诊疗项目先由个人支付10%，再由统筹基金按相应的比例支付。

参保人员转外住院治疗所发生的医疗费，统筹基金支付比例为在州内三级医院基金支付比例基础上降低5个百分点。异地居住人员支付比例按照州内支付比例执行。

4.大额补充医疗保险

城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，由大额补充医疗保险基金按90%的比例支付，大额补充医疗保险年度内最高可支付15万元。

5.医疗服务等待期

新参保职工、在参保的次月起可按规定享受医疗保险待遇；中断续保的，医疗服务等待期为3个月，基本医疗保险基金不予支付中断期间发生的医疗费用。

6.符合以下情况之一的，基本医疗保险不予支付：

（1）在非定点医疗机构就医、购药或者在非定点零售药

（2）因交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的费用；

（3）因违法犯罪、酗酒、戒毒、自杀自残支岀的医疗费;

（4）出国和赴港、澳、台地区发生的医药费；

（5）按有关规定不予支付的其他项目。

五、管理服务方式

（一）参保管理。

按照《人社部关于流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，出台我州医保关系转移接续管理细则，认真做好流动就业人员医保关系转移接续工作；做好职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、居民医保和新农合之间各险种转移接续工作。

（二）基金管理。

1.建立调剂金制度。各县（市）按当年城镇职工基本医疗保险费年度征缴计划的10%提取调剂金。每个季度第一个月的10日前、将上季度调剂金上解到州医疗保险经办机构。调剂金由州医疗保险经办机构统一管理，在全州范围内调剂使用(关于调剂金的征缴、使用和管理办法另行下文)。

2.强化基金监督的内控机制。城镇职工基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。基金的银行计息办法按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定执行，利息收入分别计入统筹基金和个人账户。医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金预决算制度、财务会计制度。建立城镇职工基本医疗保险基金情况定期报吿制度，接受社会保障监督委员会和其他部门监督。

3.建立防范欺诈的长效机制。加强对定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定”单位）的监督和管理，建立考核评价制度，规范“两定”单位、参保人员的就医购药行为，避免欺诈行为的发生。建立检查处理机制，依法对违规违法行为进行处理，形成长效、常态防欺诈机制。

（三）医疗服务管理。

1.“三个目录”管理

城镇职工基本医疗保险医疗服务管理按照全省统一的基本医疗保险“三个目录”规定的范围和标准执行。

2.“两定”单位管理

（1）全州定点医疗机构、定点零售药店（简称“两定单位”）的定点资格按属地原则，由州和县（市）人力资源和社会保障行政部门统一确定，颁发医疗保险定点医院、定点零售药店资格证书。建立全州统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出竞争机制，实行动态管理。

（2）医疗保险经办机构与取得定点资格的“两定”单位签订医疗服务协议，实行全州统一的医疗服务协议文本，明确双方的责任、权利和义务，对“两定”单位实行协议管理。

（3）对“两定单位”违反“协议”规定的，按协议规定执行。

3.费用结算管理

（1）参保人员持社会保障卡在全州范围内可任意选择“两定”单位就医购药。

（2）各级医疗保险经办机构统一按“控制总量、项目付费、病种管理、定额结算”的综合结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。

（3）参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，属于个人负担的部分，由定点医疗机构直接收取。属于医保统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。

（4）参保人员在参保地发生的应由医疗保险基金支付的医疗费，由当地的经办机构与定点医疗机构结算（州内跨县（市）医疗费用结算办法另行下文）。异地居住、转外就医按照《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）执行。

（四）经办管理。

（1）实行州级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，州级医疗保险经办机构负责对县（市）业务指导和监督检查。各县（市）政府要按照社会保险每5,000名参保人员匹配1名管理服务人员的标准配备人员，提供必备的人员保障；同时州及县（市）政府应当给予经费保障，确保州级统筹工作顺利开展。

（2）全州统一经办业务流程。全州统一参保程序和流程，统一制定使用相关的账、表、卡、册。统一信息管理系统，实现全州联网，建立统一的医疗保险数据库。

（3）医疗保险经办机构要建立健全各项规章制度和监督机制，加大监督稽核力度，确保医疗保险基金运行安全。

六、有关要求

（一）加强组织领导。

各县（市）政府要高度重视城镇职工基本医疗保险州级统筹工作，切实加强领导，精心组织实施。要将城镇职工基本医疗保险制度建设和州级统筹工作列入重要工作日程，层层落实目标责任制，全力做好州级统筹工作。要切实履行第一责任人义务，认真做好参保扩面、基金征缴和监管等工作。

（二）加强部门协调。

人力资源和社会保障部门要牵头负责制定政策、综合协调和业务管理；发改部门要将州级统筹工作纳入国民经济和社会发展规划；财政部门要做好财政专项补助资金的审核、拨付、资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区卫生服务机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；民政部门要对城镇困难群众给予医疗救助，并做好医疗救助与城镇基本医疗保险的衔接；工信部门要做好关闭破产退休人员身份审核工作，做好关闭破产无医疔保障退休人员参加职工医保工作；审计、监察部门要依法实施基金审计、监督基金安全运营，并查处违规行为；社会保障监督委员会要加强对基金收入、支出、结余等情况的监督检查。

（三）明确管理职责。

各级人力资源和社会保障部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责城镇职工基本医疗保险的组织实施和管理工作，各有关部门和单位要给予积极配合与协助。各级医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和医疗服务管理等工作。

（四）加大宣传力度。

各县（市）政府、州政府有关部门耍加大宣传力度，充分利用各种新闻媒体，积极开展各种形式的宣传活动，将城镇职工基本医疗保险州级统筹这一惠民惠企惠社会的政策宣传好，为州级统筹工作顺利开展营造良好的舆论氛围。

（五）本方案自2011年1月1日起实施。此前发布的相关文件与本方案不一致的，按本方案执行。

（六）本方案由州人力资源和社会保障局负责解释。